解讀《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》


2021年1月,國家醫保局、財政部印發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發〔2021〕5號),明確要求:統籌制度安排,明確決策層級和權限,推進醫療保障制度管理法治化、規范化、標準化。黨的二十大報告強調,要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系。健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制,推動基本醫療保險省級統籌。促進多層次醫療保障有序銜接,完善大病保險和醫療救助制度。為全面貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神,在“十四五”期間積極推進醫保省級統籌工作,實現全省職工醫保政策縱向統一、待遇橫向均衡,制度可持續發展,我們在深入調研的基礎上,研究起草了《湖南省職工基本醫療保險實施辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《職工醫保實施辦法》),多次征求了各市州、縣市區醫保部門意見,并在省醫保局官網上公開征求了社會公眾意見,書面征求了省直相關部門意見、各市州人民政府意見,根據各方面意見建議進行修改完善。2022年12月19日,省政府常務會議審議并原則通過《職工醫保實施辦法》?!堵毠めt保實施辦法》自2023年1月1日起施行。

主要內容

  《職工醫保實施辦法》共73條,分為十一章,包括:總則、參保與繳費、繳費年限、基本醫保待遇、個人賬戶管理、門診慢特病與普通門診統籌、職工大病保險、基金管理、醫療服務管理、責任追究、附則。

(一)明確職工醫保遵循的基本原則。

籌資標準、待遇保障水平應當與我省經濟社會發展水平相適應;所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫保,原則上實行屬地管理;基本醫保費由用人單位和職工雙方共同負擔;實行社會統籌和個人賬戶相結合,并逐步改進個人賬戶計入辦法;堅持以收定支、收支平衡、略有結余,確保制度可持續發展。

(二)統一全省職工醫保參保繳費政策。

職工應當參加職工醫保,由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費。原則上用人單位的繳費率(不含生育保險)為本單位職工工資總額的8%。職工個人繳費率為本人工資收入的2%。用人單位應當自用工之日起30日內為職工辦理參保繳費手續,并依法按時足額繳納職工醫保費。參保人員自繳費30日后可享受職工醫保待遇。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以在戶籍地、靈活就業登記地或居住登記地申請參加職工醫保,由個人按照規定繳納職工醫保費。靈活就業人員參加職工醫保,繳費率為用人單位繳費率,繳費基數為繳費基準值的60%。靈活就業人員原則上按月繳費,也可結合實際選擇一次性預繳全年應繳職工醫保費。領取失業保險金人員,由失業保險經辦機構在同級醫保經辦機構為其辦理參加職工醫保繳費手續,并在其領取失業保險金期間為其繳納職工醫保費。應當繳納的職工醫保費,從失業保險基金中列支。

(三)統一規定職工醫保繳費年限。

參保人員在省內各市州之間辦理職工醫保關系轉移接續手續,不轉移統籌基金,其參加職工醫保的實際繳費年限相互認可,累計計算。其中,參保人員2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限,視同職工醫保繳費年限;在外省參加職工醫保的實際繳費年限,在辦理醫保關系轉移接續手續后,作為本省視同繳費年限;軍人、隨軍未就業的軍人配偶辦理醫保關系轉移接續,其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規定執行。用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本養老金后,且繳費達到規定年限的,可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續,從辦結次月起按規定享受退休人員醫保待遇;靈活就業人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養老金后,可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續,按規定享受退休人員醫保待遇。參保人員繳費年限的規定為:累計繳費年限(含視同繳費年限、實際繳費年限)不得低于男滿30年、女滿25年,其中在本省范圍內的實際繳費年限不得低于10年,本辦法施行后,每年增加在本省范圍內的最低實際繳費年限1年,5年內逐步達到15年。參保人員辦理職工醫保退休人員待遇確認手續后,用人單位和個人不需繳納職工醫保費(大病保險費除外),其醫保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤。

(四)統一職工基本醫療住院報銷標準。

每年1月1日至12月31日為職工醫保一個結算年度。職工醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付標準。職工醫保統籌基金設置住院起付標準。同一結算年度內,第一次住院起付標準:基層醫療衛生機構(主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)200元;一級醫療機構或不設等級醫療機構500元;二級醫療機構800元;三級醫療機構1100元;省部屬醫療機構1600元。一個結算年度內,參保人員在同級別醫療機構多次住院的,第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過2000元。

  參保人員在醫保定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費,起付標準以上的部分,由職工醫保統籌基金按比例支付。其中,基層醫療衛生機構(主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)支付比例93%;一級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例92%;二級醫療機構支付比例90%;三級醫療機構支付比例85%;省部屬醫療機構支付比例80%。各市州和省本級可根據統籌基金支撐能力適當調整省部屬醫療機構支付比例。退休人員在不同級別醫療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。一個結算年度內住院(含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理)醫療費用的最高實際支付限額為15萬元。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點,未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個百分點。

統一規范職工醫保個人賬戶管理。

       單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定,即75元/月。本辦法施行后參保的靈活就業人員不建立個人賬戶。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有,可以結轉使用和依法繼承。

(六)統一職工醫保門診醫療保障政策。

統一全省職工醫保門診慢特病病種范圍。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付,退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用按85%比例支付。合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額。統一職工醫保普通門診統籌待遇標準。參保人員在醫保定點一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診,不設起付標準,按70%比例支付;在醫保定點二級醫療機構就診,起付標準200元,起付標準以上的部分按60%比例支付;在醫保定點三級醫療機構就診,起付標準300元,起付標準以上的部分按60%比例支付。一個結算年度內,起付標準累計不超過300元。普通門診統籌待遇適當向退休人員傾斜。一個結算年度內,在職職工普通門診統籌最高支付限額1500元,退休人員普通門診統籌最高支付限額2000元。

(七)統一建立職工大病保險制度。

為加強對職工醫保參?;颊甙l生的符合規定的高額醫療費用保障,凡參加職工基本醫療保險的單位和個人(含退休人員),都必須同時參加職工大病保險。職工大病保險費原則上由職工(含退休人員)個人負擔。大病保險籌資標準暫定為180元/年(即15元/月)。在職職工原則上按月繳納大病保險費,靈活就業人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費。職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定。職工醫保參保人員患大病發生高額醫療費用,經職工基本醫保按規定支付后,個人負擔的政策范圍內醫療費用,扣除大病保險起付線以后,支付比例為90%。職工大病保險年度最高支付限額統一為50萬元。


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